一、普通门诊待遇标准

1、门诊记账比例及限额：发生的属于本市基本医疗保险普通门诊目录范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付：

备注：

⑴、门诊统筹待遇定点取消先选“小点”后“大点”的顺序要求，增加1个中医选点。（仅限职工医保）

⑵、取消二级目录，使用住院目录。如，CT、MR、胃肠镜检查等可在普通门诊按门诊比例报销。（仅限职工医保）

2、门急诊诊查费：根据《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）〉的通知》（粤医保发〔2022〕13号），参保人员在本市就医时，门（急）诊诊查费等相关医疗服务项目的医保结算方式予以调整，具体标准如下：

⑴“普通门诊诊查费”、“网上就诊诊查费”、”专家门诊诊查费”、“中医辨证论治”等医疗服务项目的医保支付标准统一设置为10元，参保人员在选定的本市公立医疗机构发生的支付标准以内的费用，依据相应参保人员待遇类型支付比例进行医保结算。

⑵参保人员在本市公立医疗机构发生的“急诊诊查费”，不设支付标准，按参保人员相应待遇类型的支付比例进行医保结算。

3、门诊一类及二类特定项目管理

3.1门特定点及申请：除急诊留院观察外，符合《广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准》的参保人员，须办理门特选定点手续，挂号后由专科医生发起申请。

3.2本院可申请、可治疗的一类门特

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，广州市统筹基金最高支付标准按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定。

一类门特待遇报销比例从65%提高到70%（仅限职工医保）

3.3本院可申请、可治疗的二类门特

*二类门特经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（简称“选定医院"）。选定医院一经确定，原则上审核确认有效期内不得变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到广州市医保经办机构办理变更手续。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

二、住院待遇标准

1、住院医疗费用中，个人应负担费用：

1.1自费费用；

1.2先自付费用（即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用）；

1.3起付标准及以下费用；

1.4共付段自付费用；

1.5超出住院检验检查费限额部分的费用；

1.6统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

2、参保人员每次住院：基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：

3、住院床位费每床日结算标准

4、住院个人自付费用比例：参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：

5、大病保险待遇：参保人员无需另行缴费，参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用标准如下：

补充医疗不需单独购买，在职职工和退休职工均可享受。（住院和门特基本医疗费，个人支付部分超过2000元以上部分，补充医疗报销70%）（仅限职工医保）

6、新生儿待遇追溯

新生儿按规定在出生后6个月内（含6个月）办理参保并缴费的，享受的医保待遇可追溯到从出生时开始，其待遇追溯期从出生时至缴费的当月止。

待遇追溯的办法

6.1住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目

按“参保人先交押金，医疗机构延迟结算”方式操作。步骤如下：参保人在发生上述费用时，应向就医的医保定点医疗机构告知已参保或准备参保，与医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金，病人先离院，待参保人能正常享受居民医保待遇后，凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结等资料到原发生费用的医疗机构办理费用结算。

注意：若有多笔费用需追溯的，参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算！

6.2普通门（急）诊

如果确认将原发生医疗费用的医保定点医疗机构选定为新生儿及中小学生参保人本年度“门诊选定医疗机构”的，可带齐相关资料到我市各医保经办机构申请零星报销。

三、来穗住院就医直接结算适用人群及管理

1、适用人群

1.1异地安置退休人员：即退休后在异地定居并迁入户籍的人员。

1.2异地长期居住人员： 在异地居住生活的人员，如子女在广州，随子女居住，帮助带孩子的老年人。

1.3常驻异地工作人员：用人单位派驻广州异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处设立在广州，这些员工长期在广州工作。

1.4异地转诊人员：因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到广州就医的患者。

2、就医管理

就医地目录、参保地政策、就医地管理

3、异地医保患者住院就医直接结算申请流程

3.1先备案：在跨省就医前，您需要在参保地的医疗保险经办机构办理备案手续，备案所需资料请咨询参保地经办机构。

3.2选点：根据参保地规定，选择就医地（城市）或就医地定点医疗机构（医院）。

3.3持卡就医：备案成功后，您在我院办理入院登记和出院结算时，需出示就诊者社会保障卡（二代卡）。